L’ongle incarné

L’ongle incarné est une pathologie courante surtout présente chez le sujet jeune mais elle peut survenir à tout âge.

Les causes et le traitement de l’ongle incarné

L’ongle incarné est une pathologie relativement fréquente, du gros orteil, touchant plutôt l’adulte jeune.
Il semblerait qu’il s’agisse d’une prédisposition qui sous l’effet d’une hyperpression externe directe ou indirecte entraîne un conflit entre les bords latéraux de l’ongle et les tissus périunguéaux.

Anatomie de l’appareil unguéal

Il comprend le tissu périunguéal (paronychium), la tablette (l’ongle proprement dit), le lit et la matrice. Le tissu périunguéal est formé par le bourrelet unguéal proximal et les bourrelets latéraux. La tablette est fixée solidement au lit. La tablette est produite par la matrice. La repousse totale d’un ongle de pied prend dix à dix-huit mois (3 à 4 mm par mois). Une lésion de la matrice peut causer une dystrophie unguéale définitive.

Plusieurs facteurs peuvent être impliqués dans le déclenchement d’un ongle incarné:

La forme de l’ongle : ongle en éventail, en volute ou plicaturé
L’hypertrophie du tissu périunguéal ou épaississement du paronychium
Une mauvaise coupe de l’ongle : l’arrondissement des angles au lieu d’une coupe droite
Des chaussures inadaptées : serrant les orteils transversalement, à talons trop hauts, trop petites
Des troubles de la statique du pied
Un conflit entre le premier et deuxième orteil
un traumatisme direct : écrasement orteil, hématome sous unguéal avec perte de l’ongle et repousse non guidée, etc…

Mécanisme

Sous l’effet de l’hyperpression, les bords acérés de l’ongle pénètrent dans les parties molles et créent une réaction inflammatoire chronique puis un recouvrement de l’ongle par un granulome inflammatoire. Cette hyperpression permanente est source d’ulcérations et d’infection chronique.

Les traitements

Les soins podologiques sont essentiels à la phase précoce si l’on veut éviter la chirurgie : chaussage adapté, coupe correcte de l’ongle, correction de la statique du pied, etc…

La chirurgie doit rester le dernier recours après échec du traitement podologique et du traitement médical.
En effet, il existe un risque de provoquer une dystrophie unguéale et des séquelles esthétiques pour toute excision ou destruction de la matrice de l’ongle (chirurgie, phénol ou laser). Dans la mesure du possible, on évitera donc de toucher à la matrice.

Dans tous les cas en phase aigüe (infection douloureuse) il faut privilégier le traitement médical : soins locaux, antibiothérapie à visée antistaphylococcique, antalgiques et repos.

Les ongles en volute et plicaturés relèvent du traitement podologique : mise en place d’une orthèse unguéale (orthonyxie) qui vient soulever les bords latéraux de l’ongle. Il faut parfois deux ans de port pour éviter les récidives.
Lorsque l’ongle plicaturé est trop épaissi sur la bordure, seul le traitement chirurgical peut apporter un soulagement.

Le conflit entre orteils se règle également avec la mise en place d’une orthoplastie d’écartement (orthèse en silicone).

L’épaississement du paronychium nécessite une plastie de réduction. Si l’hypertrophie n’est pas trop excessive on peut envisager une simple excision cunéiforme des bourrelets latéraux.

Le traitement chirurgical avec ablation matricielle concerne donc surtout le sujet jeune avec des ongles en éventail.
Ce traitement doit se faire en dehors de toute infection, « à froid »
L’intervention la plus courante est la plastie de Emmert (technique décrite en 1850). Le bourgeon charnu, la tablette et lit unguéal (emportant la matrice) sont excisés jusqu’au périoste. La plaie est refermée par des points séparés.

Afin d’apporter un meilleur résultat esthétique, surtout chez le sujet féminin, on préférera une plastie associée à une matricectomie sélective.

Une séance de laser-thérapie infra-rouge peut être proposée pour accélérer et améliorer le résultat cicatriciel soit juste après l’intervention ou à l’ouverture du premier pansement à 48 heures.

Une antibiothérapie peut être prescrite pour encadrer le geste opératoire.

Après la chirurgie

Un pansement associé à une crème cicatrisante peut être appliqué pendant les 48 premières heures pour favoriser la fermeture.

Il est recommandé de rester au repos jambe surélevée pendant deux jours : la douleur diminue plus vite et dure moins longtemps. Une prévention de la phlébite par HBPM est généralement prescrite.
Des antalgiques sont donnés (Paracetamol associé au Tramadol ou à la Codéïne).

Selon les cas, le chirurgien procède à l’ouverture du premier pansement ou revoit le patient à l’ablation des fils. Ceux-ci sont enlevés au bout de 8 à 10 jours.

La cicatrisation complète est obtenue entre 15 jours et un mois selon le sujet.

Une consultation de contrôle à la cicatrisation complète peut être proposée avec une séance de laser-thérapie pour finaliser la cicatrisation.

Quand opérer un ongle incarné ?

Lorsque le traitement local ne permet pas la guérison :

désinfection, bains désinfectants, application de crèmes, coupe ongle, chaussures larges, etc…

en cas de récidive multiples d’ongle incarné :

cicatrisation à chaque traitement local, mais récidive fréquente et rapprochée.
L’ongle incarné revient à chaque traumatisme minime

Inflammation importante et chronique de l’orteil

L’inflammation ne régresse pas, malgré le traitement local puis les antibiotiques.
Une peau recouvre l’ongle en permanence, sans reprendre sa place.
Il y a une suppuration permanente.
Il y a des douleurs périodiques selon le chaussage.

Après écrasement d’un orteil ayant entraîné un ongle incarné

Parfois un écrasement peut entraîner une lésion définitive de la matrice, avec un ongle qui pousse anormalement ou qui apparaît déformé. Cela peut se compliquer d’un ongle incarné chronique.

Les facteurs favorisant l’ongle incarné

transpiration facteur déclenchant ongle incarné

Lorsque le traitement local ne permet pas la guérison :

désinfection, bains désinfectants, application de crèmes, coupe ongle, chaussures larges, etc…

en cas de récidive multiples d’ongle incarné :

cicatrisation à chaque traitement local, mais récidive fréquente et rapprochée.
L’ongle incarné revient à chaque traumatisme minime

Inflammation importante et chronique de l’orteil

L’inflammation ne régresse pas, malgré le traitement local puis les antibiotiques.
Une peau recouvre l’ongle en permanence, sans reprendre sa place.
Il y a une suppuration permanente.
Il y a des douleurs périodiques selon le chaussage.

Après écrasement d’un orteil ayant entraîné un ongle incarné

Parfois un écrasement peut entraîner une lésion définitive de la matrice, avec un ongle qui pousse anormalement ou qui apparaît déformé. Cela peut se compliquer d’un ongle incarné chronique.

Les différentes formes de l’ongle et l’ongle incarné

En dehors de l’ongle normal on distingue :

L’ongle en éventail, qui a tendance à s’évaser en distalité.
L’ongle en volute, qui a tendance à fortement se courber en arc de cercle, dont les deux bords se rapprochent vers la base.
Un intermédiaire : l’ongle en tuile de Provence, correspond à un demi cercle
L’ongle plicaturé à angles droits sur les bords.
L’ongle en volute, en tuile de Provence ou plicaturé, peuvent être d’origine post traumatiques, après lésion de la matrice, mais peuvent être également constitutionnels.

Enfin existe un 4ème type d’ongle : la dystrophie touchant la tablette unguéale, qui correspond à toutes sortes de déformations de l’ongle passant par un ongle raccourci, bosselé, épaissi, irrégulier, etc…
La dystrophie est dans ce cas post traumatique.

L’ensemble de ces déformations d’ongle peut entraîner un ongle incarné.

Selon la forme de l’ongle, le traitement ne sera pas le même.

En effet, l’ongle en éventail se traite avant tout par la chirurgie.
En revanche l’ongle en volute ou plicaturé doivent être traités par une orthonyxie (orthèse de l’ongle).

En cas d’échec du traitement par orthonyxie, une chirurgie pourra dans certains cas être proposée.
Lorsque, par exemple, l’ongle plicaturé a des bords trop épais, il n’y a pas d’autre solution que de procéder à une onychectomie partielle, et une plastie associée. Dans le cas des ongles en volute, si l’orthonyxie ne permet pas de faire régresser l’inflammation de la peau bordant l’ongle, une plastie pourra être proposée.

La dystrophie de la tablette lorsqu’elle est très douloureuse peut conduire également à une chirurgie. (Rarement à une avulsion complète de l’ongle c’est-à-dire un enlèvement de l’ongle avec une destruction complète de la matrice sans repousse possible de l’ongle).

L’orthonyxie du gros orteil et l’ongle incarné

L’orthonyxie est une technique podologique permettant de corriger les courbures de l’ongle, grâce à une orthèse. Cette orthèse est posée lorsque la courbure de l’ongle entraîne des conflits avec les tissus péri unguéaux (peau bordant l’ongle). Il existe plusieurs types de matériaux : des lamelles stratifiées pour des faibles déformations de l’ongle, par exemple, ou encore, des agrafes à plots en fil de titane, qui restent assez souples , enfin des agrafes en fil d’acier.

Dans tous les cas, la pose de ces agrafes ou lamelles ne causent pas de douleur au patient. Les contre-indications principales sont l’allergie aux matériaux utilisés, l’ongle trop épais et trop rigide (dans ce cas on optera pour la chirurgie) et les patients à risque de cicatrisation difficile (ex : patient artéritique).

L’orthonyxie est surtout utilisée pour les ongles en volute ou plicaturés, qui ne sont pas trop évolués. Elle est parfois utilisée chez les adolescents pour un premier épisode d’ongle incarné. Ces ados, présentent souvent des ongles en éventail. L’orthonyxie permet de soulager le conflit entre l’ongle et les tissus péri unguéaux, évitant ainsi la chirurgie. En cas d’échec, la chirurgie reste, bien sûr, indiquée.