L’ongle incarné est une pathologie relativement fréquente, du gros orteil, touchant plutôt l’adulte jeune.
Il semblerait qu’il s’agisse d’une prédisposition qui sous l’effet d’une hyperpression externe directe ou indirecte entraîne un conflit entre les bords latéraux de l’ongle et les tissus périunguéaux.
Anatomie de l’appareil unguéal
Il comprend le tissu périunguéal (paronychium), la tablette (l’ongle proprement dit), le lit et la matrice. Le tissu périunguéal est formé par le bourrelet unguéal proximal et les bourrelets latéraux. La tablette est fixée solidement au lit. La tablette est produite par la matrice. La repousse totale d’un ongle de pied prend dix à dix-huit mois (3 à 4 mm par mois). Une lésion de la matrice peut causer une dystrophie unguéale définitive.
Plusieurs facteurs peuvent être impliqués dans le déclenchement d’un ongle incarné:
- La forme de l’ongle : ongle en éventail, en volute ou plicaturé
- L’hypertrophie du tissu périunguéal ou épaississement du paronychium
- Une mauvaise coupe de l’ongle : l’arrondissement des angles au lieu d’une coupe droite
- Des chaussures inadaptées : serrant les orteils transversalement, à talons trop hauts, trop petites
- Des troubles de la statique du pied
- Un conflit entre le premier et deuxième orteil
- un traumatisme direct : écrasement orteil, hématome sous unguéal avec perte de l’ongle et repousse non guidée, etc…
Mécanisme
Sous l’effet de l’hyperpression, les bords acérés de l’ongle pénètrent dans les parties molles et créent une réaction inflammatoire chronique puis un recouvrement de l’ongle par un granulome inflammatoire. Cette hyperpression permanente est source d’ulcérations et d’infection chronique.
Les traitements
Les soins podologiques sont essentiels à la phase précoce si l’on veut éviter la chirurgie : chaussage adapté, coupe correcte de l’ongle, correction de la statique du pied, etc…
La chirurgie doit rester le dernier recours après échec du traitement podologique et du traitement médical.
En effet, il existe un risque de provoquer une dystrophie unguéale et des séquelles esthétiques pour toute excision ou destruction de la matrice de l’ongle (chirurgie, phénol ou laser). Dans la mesure du possible, on évitera donc de toucher à la matrice.
Dans tous les cas en phase aigüe (infection douloureuse) il faut privilégier le traitement médical : soins locaux, antibiothérapie à visée antistaphylococcique, antalgiques et repos.
Les ongles en volute et plicaturés relèvent du traitement podologique : mise en place d’une orthèse unguéale (orthonyxie) qui vient soulever les bords latéraux de l’ongle. Il faut parfois deux ans de port pour éviter les récidives.
Lorsque l’ongle plicaturé est trop épaissi sur la bordure, seul le traitement chirurgical peut apporter un soulagement.
Le conflit entre orteils se règle également avec la mise en place d’une orthoplastie d’écartement (orthèse en silicone).
L’épaississement du paronychium nécessite une plastie de réduction. Si l’hypertrophie n’est pas trop excessive on peut envisager une simple excision cunéiforme des bourrelets latéraux.
Le traitement chirurgical avec ablation matricielle concerne donc surtout le sujet jeune avec des ongles en éventail.
Ce traitement doit se faire en dehors de toute infection, « à froid »
L’intervention la plus courante est la plastie de Emmert (technique décrite en 1850). Le bourgeon charnu, la tablette et lit unguéal (emportant la matrice) sont excisés jusqu’au périoste. La plaie est refermée par des points séparés.
Afin d’apporter un meilleur résultat esthétique, surtout chez le sujet féminin, on préférera une plastie associée à une matricectomie sélective.
Une séance de laser-thérapie infra-rouge peut être proposée pour accélérer et améliorer le résultat cicatriciel soit juste après l’intervention ou à l’ouverture du premier pansement à 48 heures.
Une antibiothérapie peut être prescrite pour encadrer le geste opératoire.
Après la chirurgie
Un pansement associé à une crème cicatrisante peut être appliqué pendant les 48 premières heures pour favoriser la fermeture.
Il est recommandé de rester au repos jambe surélevée pendant deux jours : la douleur diminue plus vite et dure moins longtemps. Une prévention de la phlébite par HBPM est généralement prescrite.
Des antalgiques sont donnés (Paracetamol associé au Tramadol ou à la Codéïne).
Selon les cas, le chirurgien procède à l’ouverture du premier pansement ou revoit le patient à l’ablation des fils. Ceux-ci sont enlevés au bout de 8 à 10 jours.
La cicatrisation complète est obtenue entre 15 jours et un mois selon le sujet.
Une consultation de contrôle à la cicatrisation complète peut être proposée avec une séance de laser-thérapie pour finaliser la cicatrisation.
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